Приложение
к Правилам подачи заявления о выдаче государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал
и выдачи государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 22.09.2008 № 709)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус  
(мать, отец, ребенок – указать нужное)
2. Пол  
(женский, мужской – указать нужное)
3. Дата рождения  
(число, месяц, год)
4. Место рождения  
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность  
(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству  
(гражданка(ин) Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства – указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

8. Адрес места жительства  
(почтовый адрес места жительства, пребывания,

фактического проживания)
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
10. Дата рождения  
(число, месяц, год)
11. Место рождения  
(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство	

							

							

Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)  
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
ребенка,  
(фамилия, имя, отчество,
		.
дата рождения (усыновления) ребенка)
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее
		.
(не выдавался, выдавался – указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей)  

		.
(не лишалась(ся), лишалась(ся) – указать нужное)
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

4.  

5.  

(дата)		(подпись заявителя)	

(подпись специалиста)
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам
Заявление и документы гражданки (гражданина)  

зарегистрированы  
(регистрационный номер заявления)
Принял
			
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)	

			

 Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки (гражданина)  

(регистрационный номер заявления)
Принял
			
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)